老年高血压治疗及管理进展 | 上海交通大学医学院附属仁济医院方宁远教授

作者：上海金城护理院日期：2023-10-31 16:44:20

在2023年9月23日，由上海市医师协会老年医学科医师分会主办，上海金城护理院承办的“老年慢病治疗及管理进展高峰论坛”中，方宁远教授分享了《老年高血压治疗及管理进展》。

他是上海交通大学医学院附属仁济医院全科医学科主任、交通大学医学院全科医学系主任。中华医学会老年病学会基础学组委员、上海医学会老年病学会委员、上海医学会心血管病学会高血压学组副组长。

擅长：内科心血管病、老年心血管病的临床和科研工作，尤其是在老年高血压病诊断和治疗方面有较为丰富的临床经验。

主要成就：参加和承担***、卫生部、上海市科委、上海市卫生局等课题10余项；上海市科技成果进步三等奖2项，上海市卫生局科技进步奖1项；发表学术论文40余篇，主编和参加编书6本。

上海交通大学医学院附属仁济医院方宁远

方宁远教授：我想我跟大家分享的内容主要是关于老年高血压的特点还有临床，整治流程。今年应该是第八届中国老年学大会，大家讨论了这么一个共识以后，正式公布了。其实我们国家对老年医学这一块，这些年发展非常快。我们有时候说老年人最常见的疾病，应该算是高血压了。14年的时候，关于老年人高血压的特点临床诊治流程、专家建议，在我们国家算应该在做的比较早的。其实严格意义上讲，应该是在08年的时候我记得在珠海会议，我们第一个老年高血压的专家共识出来。那时候是福教授带着大家一起的。

这些年因为研究进展非常快了，所以这些相大家认知也在更新了。我们可以看看那14年以后老年相关的一些，应该是比较重要的研究不断的出来了，比较强调降压治疗。就说在15年sprint的一个研究里面把血压放的很低，但是他认为它能获益。那么2016年他做压轴分析的时候就说75岁以上老年人接受强化降压治疗，主要符合终点和全因死亡风险显著降低。那么19年关于夜间血压的一个改善，胸杆事件风险那么也发表了。那么到后来大家就看到高血压分层的，还有风险分层的。还有老年高血压强化说血压降压幅度很大的。step研究里面那么认为也是能够获益。

老年高血压的临床特点与机制

我想把老年高血压这里面更新的一些东西跟大家一起来分享一下。其实现在尤其是我们福利院，我们这些做专业的同伴们还有其他之前我们涉及到老年人，大家是不了解，过去的我记得08年的时候当时我说总结了八条。但是其实他们后来做专家共识并没有写那么多。我说第一个我们做ISH单纯手术及高血压是老年比较特有的年轻人不太会有这种情况。也可能有，非常少，年轻应该是我们说舒张压增高为主偏多一点，还有混合性高血压会多一点。第二个导致的脉压差大，因为其实人衰老以后心脏血管是看不见。头发脸部看得见，那么头发白了，血管其实也在变硬了。当血管变硬以后它就导致血压调节功能的降低。我们心脏输血啊，一般来说大家都去过海边，看到海浪一浪一浪往边岸边那个岸岸海边推，但是他会返回来的。就说我们家反射波，它现在是有在80公分左右就会返回来的。返回来的话，如果你这管道好的跟不好的，有没有弹性的，差别非常大。正常情况下，应该反射波会落在心脏舒张的早期，它对维持舒张压的话起很大的作用。

血管硬了，反射波就会快，它会落到收缩晚期，叠加的收缩压上面IACG血压升高，所以大家看看，我们临床上用的比较多的PWV脉搏传脉速度检测，那当然是血管越软它传的越快了，所以那么因为落在收缩的晚期那么在心脏舒张的时候，很硬的血管是不太会回缩的，所以舒张压就会降低脉压差，血管越硬拉的越来越大。那么血压波动大，应该说以前我们都不敢说话，2000年前那时候研究还小了，到后来自己做了很多很多动态血压就知道，老年人一天之内血压的波动可以达到100毫米汞柱。什么概念？高的时候可以做是一个200，你不做任何处理他可以跌到100以下。动态血压我相信大家各位如果有兴趣，可以再自己验证一下，非常大，所以血压波动非常大。我们就不多说了，实际上的太普遍了。严格讲，它是一个我们叫体位性血压变化，还昼夜的变化，以这血压的结节我们知道，无非几个勺型的，非勺型，深勺型和反勺型，正常情况下我们血压晚上会下来10%到20%，跟白天频率相比，做动脉血压会做的非常清楚，那么如果你下降达不到百分十到20%就百分十以内，那么做非勺型的，那么在中间我们是勺型，如果超过20%我们叫升勺型或者叫超勺型。

血压为什么要讲问题？因为老年人我们也会担心，如果他是升勺型的血压，晚上自然降的很低，你如果给药降的太狠，没关注的问题，压力太低血流就会慢。如果他动脉硬化，血管还不好的话，你抗凝抗板治疗不落位的话，容易形成血栓啊。所以缺血性事件会多的。那么另外的话，当你晚上血压太高的话，对把这块损害非常重，那是反勺型的血压，所以的话血压竭力，它其实在临床选择治疗方案是非常重要的。还有讲的白带高血压多在老年人里面，以前我们过去关注的比较少。直到后来也请学生做这方面的研究，我说真的想看看应该是蛮早了。

也差不多10多年前了，一个研究生，我说你做做看。老年我们的白带高血压到底犯病白带高血压在老年患病率比年轻人明显高。其实我们可能有时候这么考虑问题，就说年龄大了，经历多了，量个血压算什么。其实不会完全这样，他有时候会担心健康，老了身体不好了，到了年龄以后大家想法不一样的。另外假性高血压比较多，我们拿袖带量血压的时候是高的，但是你真正测动脉内的血压，它是不高的甚至是低的。这可能带来什么危害？可能不恰当降压，或者过度降压的，那么有时候我在想，在座我相信各位年轻朋友都干过事，像马路上面修水管的时候，一根管子拉过去，不好好走拿脚踩一踩，特别的软管，还跳一跳好玩嘛。如果是个铁管你不会这么干。

我们说量血压的时候，我们袖带先压把血管压扁，阻断血流，然后再听它声音。如果血管本身钙化很严重，不太容易压扁的，那需要额外的压力，可以对个体差异大得非常大。在上个世纪应该是70年代在伽马杂志第一次报道。现在我们还用水凝血压计，知道血压计**可以量到多少吗？230。我以前也偶尔问过大概，好像真正讲的非常准确的比较少，还要高一点，300到顶了。300 ，标准的血压计，当他量到300以后还在响，他实在不能理解人类血压怎么可以这么高？除非是长颈鹿，他脖子要伸很长的要压力打上去，否则会出血了，所以说就跟了动脉粥样，动脉粥样里面只有130。你量到顶了都还那个，所以第一次报道，大家有兴趣可以看看加盟的。我们内科的主任，他做劳动脉路径做的比较多，请个研究生，我说你去跟着师伯去做做看看。他是为了测压，然后专门在这里再测个压，那么大概有在他做超饮病人里面57%可以诊断假性高血压。假性高血压，其中最差的差50。**的我们没有做到特别高，只有差50。50的概念大家知道，病假是如果量出来150的话，他真正血管内的血压只有100，那么理念一定要给到大家。因为我们接触的老人，假性高血压患病率超级高。所以如果你降压，你认为降的挺好，但是病人的血压也觉得挺好，但病人真的不舒服了，你要考虑有没有这种情况。另外我刚才讲的特点应该没讲完。体位性血压变化在老年人必须承认的，为什么叫体位性血压变化？

我记得我们国家是19年在西安开会的时候颁布第一部《老年高血压专家共识》，但是是我们发起教师牵头的，然后我说千万别写成当一个老年体位性低血压，因为我们毛主席说过事物都是一分为二的，他有体位性低血压，就肯定有体位性高血压。我们也有做过研究，相差不多的。体位性低血样本量不是很大，是一个研究生博士后来到复旦医学院去了，他做的体位性低血压大约是20%，体位性高血压是18%，在他做的人群里面，另外叫我们叫体位性正常血压变化。还允许你在上下20之内波动的，当然有的人体位低血压可能很重，可能站都站不起来的。这里面还有一个特点，老年人非常普遍的，我们叫餐后低血压，吃了饭两小时之内血压下降跟吃饭以前下降20毫米HG以上，或者直接到了90以下。在老年尤其早晨后这一现象补非常普遍。那么我跟大家回顾一下高血压的特点，因为我们今天讨论问题，用了一点时间。

那么讲到大家更新的时候，他说动脉僵硬度要增加就用PW了，那这个我觉得大家都能理解的，讨论高血压的问题时候把它放进去，老年高血压合并多，高龄多。合并有衰弱，这些也是非常好，多病共存，然后老年高血压伴有共病，原来是写道那个我们所谓的专家共识里面去的。但是衰弱是没有为这些年我们国内像我们郑会长他们发动这块美颜就非常好了。也有国家的专项来支持，其实人年龄大了以后，理论上讲这是个必然的趋势，至于真正真实发生的情况，有一些差异，这是一种趋势。

老年高血压的诊疗原则

下一点跟大家谈谈老年高血压的诊断原则的问题。讲到2023版的老年高血压降压启动实际治疗的目标值，我们看看，在65-79岁我们国家虽然好像没有改老年概念，但是潜移默化慢慢把老年人界定的年龄往上面提了。65岁，国外基本就说西方国家，包括香港那边他们也基本习惯了，65-79岁启动降压药物的时间，收缩压超过150—290毫米汞柱或者收缩压超过等于140，有心血管高的患者大家看看。中间相差10个毫米汞柱左右就说血压高了，年龄大了血压高了你150—90开始要降压治疗了，但人如果有心脏病有其他不好的话，140那么在90以上，就要降压治疗了。80岁往上的话，我们也有一个启动降压的机制。超过等于150-290启动降压药物治疗，那么实际上，就说跟那个65到79岁没有变化的没有差别，那是有循证医学依据的。

哈维研究好多年前做高龄老人的高血压研究了，那么衰弱老人超过160-90，应考虑其中降压药物治疗，就个体他如果有衰弱的，你诊断明确的是160-90，补充说明一下，在我们国家老年高血压指南里面，大指南里面，其实加了一条叫认知障碍的患者，大家有兴趣可以翻19年的老年高血压指南，除了衰落也还有个认知障碍，这两个是单独拿开，160-90时候启动降压治疗是有依据的。我记得我也参与他那个指南的讨论。是我们怀远陈教授检验接近2,000遍文献，因为他要做指南，他就有证据了，共识大家你说说可以，你站在自己角度可以讲讲，可但指南不能这么干，所以一个刚刚讲了衰弱还有认知障碍你做评估的时候，也是有要求的。

那么目标怎么降？先的话65-79降到140-90以下，如果他能够耐受，所谓的耐受啊，不知道谁**讲出来的，我觉得讲的非常好。就在我们老年高血压到底目标降到多少？他说在他耐受的情况下，降到合适的水平就可以了。话说的没毛病，但是这里你操作不行。你说的好，你不好操作，那这里面也讲的先天达149，如果他能够耐住没有不舒服，像头晕、胸闷，心脏不好血压降得太低也不好的。可进一步降到一百三八十，这开始也有西方的，130-80不是我们国家的证据，借的，那80往上的先降到150-90以下，能跟nice降到140-90先降到150-90以下，能跟nice降到140-90以下。那么衰弱老人的话不定制，什么舒服怎么来，你不能把他搞得太狠了。所以说这里面原则大家可以参考了。

老年ISH

整治流程其实初诊的患者，原来他们调整了很多分的很细，其实也不方便。大家看看看，患梅三诊，初诊老年高血患者，进行危险分层评估。那么生活方式干预是必须要跟进的，如果它是很高危，那么是药物治疗。那么如果是中危的话，看看年龄。年龄轻的，那么你可以说先把那他血压高了。可能降到140-90以下，能跟nice再降到130-80。年龄大的前面实际上帮他发一个图而已，大致的是一个流程啊。ISH的话是isolotic的store还不单行。那么是老年人一个特例，收缩压高，舒张压不高，舒张压甚至很低。我相信各位在临床上碰的会非常多，那么单纯输出去高血压的话，他有一个降压的流程还有目标。

首先的话说降压的话，大家可能看不见。如果说ISH在老年人收缩压不超过150的时候，其实我们非常谨慎。我说单纯那个舒张压可能很低，如果超过150小剂量药物降压看他能不能耐受，能够耐受的话那么再降一点，如果他不能耐受你还真不能降。为什么不能耐受大家知道。我们心脏的话一直在跳，一天跳10万跳。那么心脏的供血怎么供？冠状动脉，冠状动脉的话就说，在心脏收缩的时候，心肌里面的血管是闭塞的能理解，肌肉挤在一起了，缩成一团了，舒张的时候心肌得以灌注，那么舒张压太低的话，大家那就更好理解，压力低血流就流的慢流的少了，还加上老年人冠状动脉还不好或者哪里有点堵塞有点狭窄那么过去就更少了。所以说冠脉不好的患者对老年人来说，压力降得太低不一定非常合适，你可能压力降低能减轻心脏的部分的负担跟氧耗那平衡他缺血，但是血压太低特别舒张压太低带来缺血引起的心脏损害可能会更重。所以刚刚讲到，通常情况下，如果说150以下基本上可以观察没有什么特别的，基本上还好的话，150以上你可以试试，如果说他超过了150甚至到170你可以胆子大一点，把剂量放的稍微大一点，那么看看能不能耐受。但是目标的话有时候我们讲高血压的时候会讲暂时定140-90诊断高血压，其实道理上其实讲不通的。就像在座今天我们各位，大家年龄不一样，性别不一样身高体重不一样等会中午吃饭的饭量也不一样，凭什么我血压一样。这违规的，但是这是可操作。

我们统计一些所谓的正常值，一个是在变的，第二个你95%都可信，现两边切掉2.5%，它刚好卡的还是在正常的，这样不生毛病了。所以刚才讲的有时候，我们老师也以前教我说，医生嘛用错药嘛没关系，不是用药碰到过敏的，那或者剂量的问题，大家敏感性不一样，但是没发现，你就有问题了。你用就要观察了，所以180以上的收缩压一般我们基本上两个小剂量的药维持，用小剂量再观察病人的治疗反应。所以ISH不管他怎么写，一个基本的原则，我希望大家应该这么理解。

老年清晨高血压

清晨高血压。清晨高血压的话就说两种形式，非杓型、反杓型夜间高血压延续于清晨高血压，那么少型高血压的清晨突然升高，高于夜间平均值的30%，这数字都是人为定的。但它有一种理念，你醒了以后两个核心的值，血压上升的速度有人非常快，还有个血压上升的幅度，你幅度过高，速度过快肯定不合适的。但是我们关于评价，大家可能会想很多办法怎么来评价更加客观。

但是其实高血压，讲的反杓性，晚上血压比白天还高那种，晚上不睡觉不算，那种倒班的不睡觉的不算。睡觉就应该低下来，通常我们大概好好睡觉的晚上一般一两点钟是一天的**谷。我们所谓的双峰一谷的主线，晚上的峰是在一两点的时候，熟睡的人彻底放松。那么优先使用控制夜间高血压的效果突出的药物和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，而利尿剂对血压生理节律无明显影响，β受体阻滞剂的降压效果在清醒时更明显。

这几句话我想跟大家一起来读一下，优先使用控制血压疗效突出的药物对深杓型的血压肯定不合适的，夜间血压高那么你可以降下来，但我们有一个单列的叫夜间高血压，我也不知道为什么，其实他是血压**这种类型，夜间血压高的你可以考虑长效这种药物吃了成分不要出现。但是如果夜间血压偏低的，那肯定不合适的。那么另外我们说脑啡肽酶抑制剂，其实药非常好的，现在用的非常普遍。我也很认真请教我们瑞金高研所的老师们，他说真的不错。因为他们用的比较多那么利尿剂对老年人是好的，为什么？老年人容积压力曲线左移，比较小的容量改变可以引起比较大的血压的波动。你血管硬了，但是瓶子你灌水灌满了，多加一毫升加不进去的，如果这是个软管或干什么你多放点水挤一挤可能扩动，像吹气球你拼命吹吹得很大，篮球你可吹不大啊，吹了压力很大很大了，所以血管越硬的话，它容量的改变对血压的调控作用就会越强。我们叫溶剂压力就会转移，所以说其实老年高血压对利尿剂敏感，那你早上醒了以后，开始兴奋了，所以β受体阻滞剂用下来的话肯定对血压有帮助了。

老年夜间高血压

夜间高血压的话我们讲动态血压正常是我们ABPM全天是130-80，白天135-85，晚上是12070，晚上超过120-70的话就是夜间高血压，我始终觉得可能弄的越细的话大家越难做。但是看动态血压总体值，确实这些年比较关注这一块，本来该休息，其实保护心脏**的。晚上睡觉应该好好睡，但是如果血压高了，负担还重对心脏是不利的，我想应该是这样的，那么筛查相关因素，合并CKD、糖尿病等患者进行容量评估并酌情利尿降低容量负荷。那么优先推荐每天一次的长效降压制剂，对单纯卧位高血压或者仅在夜间睡眠时段血压升高患者可在睡前加服中短效的降压药，这就没什么的。其实老年高血压要弄得复杂一点，还可以非常复杂，有个所谓的卧位高血压，例位低血压对这高血压怎么说。这站起来就头晕，低血压非常重，但躺下就高。

老年人高血压多病共存

多病共存我就不多讲了。实际上我们说老年人个疾病的载体，可能会很多毛病。呼吸系统的、糖尿病，那么骨质疏松消化系统的问题，可以非神经系统n次方面非常多。那么这时候，其实他有一些推荐药物，它是针对各种病种，是如果都有的话你不能说都不用，我觉得可以按照推荐来说。比方说糖尿病那么ACR ARB，肾功能不全，**是一揭发还可以的话，**ACR，那么单动脉狭窄你不能用的，肾动脉狭窄由双侧肾动脉狭窄，容量依赖型的高血压可能要出问题，那么冠心病的话贝勒索治于ACARB,那么就刚刚讲了，如果他有好几个病在一起你怎么挑?那这时候大家就要注意，你可以按照指南来。有单病种的时候，但是一定要观察他的副反应。

老年难治性高血压

那么另外难治性高血压也是非常普遍，经常碰到老年人血压比较难控制，但是其实在做难治高血压筛查的时候，人家报上来好多都是能找出原因的，所以很重要。一个是依从性那是不是好，因为很多老人有个共同的问题记忆力不好。可能忘了吃药，然后剂量不对，特别没有子女照顾的时候，那么没有其他人员照顾的时候，还有你一边吃药，还生活方式没有注意。那么还有饮食颜色过多，还有晚上不能睡觉，慢性病导生的一个长期焦虑或者疼痛等等都可以的。另外一个很重要的老年人特别偏胖的可能就包括动脉硬化，尤其肾动脉，我不知道各位，其实我还是比较注意。你看门诊的时候一个老年人来了，上来就ACR ARB，如果他真的肾动脉有狭窄,你现在动脉硬化性,肾动脉下侧是占主流，过去大动脉炎也比较多。现在敢说80%以上那都是这样的。那么如果他减重不好，在其它，你没注意到肾动脉，可能会还是有点问题的。

老年高血压合并体位性血压变异

体位性高血压挺有意思。因为我刚跟大家讲的我上讲的，我们做指南的时候大家讨论说，叫体位性血压。波动比较好，一有高效就有低血压。体位性高血压，它不是一个良性的血压变化，也跟事件是相关的。另外更新体位性低血压新增ESC 晕厥指南的描述，也就说2018ESC 晕厥指南。建议由卧位变为直立位式收缩压下降，虽然小于上升20毫米汞柱，但立位式收缩压是小于90毫米汞柱。也可以诊断体位性血压，讲到一个90节点。

那么体位性低血压的话，有些药物推荐，这应该是低血压协作的米多君，我们其实也有用过，管通不知道大家用过没有。

老年高血压合并餐后低血压

餐后低血压的话也是有个流程，那么刚刚讲了其实餐后低血压的话，进餐以后两小时内血压下降，收缩压超过了20毫米汞柱，我们老年医学界一个前辈，原来襄阳二院的简代金教授，当时做了一个临床研究。它是用阿卡波糖治疗餐后低血压，是有用的，而且也能获益的。那么问题来了，现在大家都用药要讲依据，你就说病人也没有糖尿病，你给他用了，指针不对如果出了问题，他肯定有麻烦。怎么办？因为他吃了东西以后，食物要消化吸收，内分泌发生改变。胰岛素分泌，血就重新分配，胰岛素本身是一个降压的东西，所以说如果碳水吃的太多，尤其早餐后这一顿，体位性发生率还真的不少。大家可以观看。那么这时候你就让他是分餐，就多吃几趟。一是少吃点碳水，有人建议运动，也不一定合适。没有做出阳性结果。但是包括刚刚讲的用药物做辅助那是很严重的，你可以这么试试。

老年隐匿性高血压

那么隐匿性高血压比较特别的。其实它是对群体而言，隐匿性高血压（masked hypertension）单独对老年人来说，不一定非常合适。我觉得群体的话都有。老年人有年轻也有年轻人可能还不少。那么可能我不知道他们做过统计没有，但是这里面，我们上海瑞金瑞金研高校研究所黄教授在全国做了一个叫NT masked hypertension的一个临床研究，应该是有报告的。这是个比较难，同志们。量的血压不高，你告诉他你给我做个动态血压再排除，好像不配合，我血压都不高了你还要我做动态血压。隐匿性高血压要求做动态血压那才能发现，你真实量是不高的。