高龄多病共存照护难？上海金城护理院：以共病管理体系，守护长者尊严与健康

作者：上海金城护理院         日期：2026-05-29 09:29:54

高龄长者常面临多病共存困境——高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺、骨关节病等慢病叠加，还易伴随跌倒、营养不良、认知衰退、多重用药风险等老年综合征。单一科室“头痛医头”模式早已失效，家庭照护更因专业不足、精力有限陷入困境。上海金城护理院深耕老年医疗照护多年，以老年综合评估+多学科团队+全周期共病管理为核心，构建“医、护、康、养、营养、心理”六位一体照护体系，破解高龄多病共存照护难题。

一、先评估后照护：老年综合评估摸清全身状况

高龄多病共存的核心是“病相互影响、症状互相掩盖”，传统只看化验指标的模式易漏诊风险。我院严格遵循老年医学规范，为每位新入住长者开展全面老年综合评估，覆盖六大维度：

• 躯体健康：全面评估高血压、糖尿病、冠心病等慢病控制情况，筛查吞咽障碍、压疮、感染等潜在风险；

• 功能状态：评估肌力、平衡、步态、日常活动能力（ADL），预判跌倒与失能风险；

• 认知心理：筛查记忆力下降、抑郁、焦虑等问题，关注情绪对慢病的影响；

• 用药安全：梳理所有用药，排查重复用药、药物相互作用、不合理停药等多重用药风险；

• 营养状况：评估体重、食欲、吞咽能力，筛查营养不良风险；

• 社会支持：了解家庭照护能力、探视频率，定制适配家庭的照护方案。

通过 CGA，我们能**识别“显性疾病 + 隐性风险”，避免“只治病、不看人”，为后续个性化方案制定筑牢基础。

二、多学科联合（MDT）：打破科室壁垒，实现“多病共治”

高龄多病共存，最怕“一病一科室、用药互相冲突”。我院打破单一科室壁垒，组建内科医师、专科护士、康复治疗师、临床营养师、心理咨询师、中医医师、临床药师组成的多学科团队（MDT），每周开展联合会诊，为长者制定“主次分明、用药协调、功能优先”的共病方案：

• 慢病统筹管理：由老年病专科医师牵头，统一管控血压、血糖、血脂等核心指标，避免单科用药冲突；例如同时患高血压+糖尿病+冠心病的长者，优先控制血压血糖以降低心血管风险，兼顾用药简化，减少服药频次。

• 用药精细化管理：临床药师逐一审核用药清单，停用非必要药物、调整冲突药物剂量，采用分区药盒 + 定时提醒，杜绝漏服、错服、擅自停药；每日监测用药反应，及时调整方案。

• 症状协同干预：针对“慢阻肺 + 心衰”导致的呼吸困难、“糖尿病 + 骨关节病” 导致的疼痛、“脑梗 + 认知症” 导致的功能衰退，多学科联合制定康复、止痛、认知干预方案，而非单一用药。

• 中西医结合调理：中医医师通过针灸、推拿、中药汤剂调理体质，改善慢病导致的乏力、失眠、食欲差等问题，减少西药副作用。

三、全周期照护：从医疗监护到生活细节，严控高风险

高龄多病共存长者，安全是底线、功能维护是核心。我院以“24 小时医疗监护 + 分级护理 + 功能康复 + 营养支持 + 心理疏导”全周期服务，筑牢健康防线：

（一）24 小时医疗护航，应急无忧

• 医护团队全天候在岗，每日查房、定时监测血压、血糖、心率、血氧等生命体征，数据实时记录、异常立即干预；

• 配备急救设备与 24 小时护士值班，突发心梗、中风、呼吸困难等情况，30 秒响应、5 分钟处置；

• 与上海市第五人民医院、华东医院老年病中心共建医联体，开通绿色转诊通道，专家定期查房、远程会诊，大病快速转诊，无需奔波。

（二）分级护理，**适配照护需求

根据CGA评估结果，实施四级分级照护，一人一方案：

• 轻度共病（自理 / 介助）：基础健康监测、用药提醒、助浴助餐、防跌倒训练，维持自理能力；

• 中度共病（半失能）：协助移位、穿衣、如厕，压疮预防、管路护理（鼻饲 / 导尿）、一对一康复训练，延缓失能；

• 重度共病（失能/卧床）：24小时专人陪护、翻身拍背、气道护理、压疮治疗、营养支持，预防感染与并发症；

• 共病+认知障碍：认知专区照护，防走失门禁、怀旧疗愈、情绪安抚、记忆训练，延缓认知衰退。

（三）功能康复：守住自理能力，减少依赖

高龄多病共存易导致肌肉萎缩、平衡下降、步态异常，跌倒风险激增。我院 3000㎡康复大厅配备专业设备，康复师一对一制定方案：

• 防跌倒训练：平衡训练、下肢肌力锻炼、步态矫正，降低跌倒风险；

• 慢病康复：针对慢阻肺、心衰、脑梗后遗症，开展呼吸训练、肢体功能训练、吞咽康复，改善生活质量；

• 中医康复：针灸、推拿、穴位按摩，缓解关节疼痛、肢体麻木，促进气血循环。

（四）营养+心理：身心同调，提升生活质量

• 个性化营养膳食：营养师根据慢病（糖尿病 / 高血压 / 肾病）、吞咽能力、消化状况，定制低盐、低糖、低脂、软烂易消化餐食，提供糖尿病餐、软食、半流质、鼻饲餐等，保证营养均衡，改善营养不良；

• 心理关怀：专职社工定期访谈，疏导焦虑、抑郁情绪；组织文娱活动（书法、合唱、手工、生日会），促进社交，缓解孤独；家属专属服务群，实时同步长者动态，增强家庭联结。

高龄多病共存，不是 “多重疾病的简单叠加”，而是身心、功能、营养、心理的综合问题。上海金城护理院始终以 “长者为中心，功能维护为核心，安全照护为底线”，用专业共病管理体系、精细化照护与温情陪伴，为高龄多病共存长者筑牢健康防线，守护有尊严、有质量、有温度的晚年生活。

【预约参观咨询】：021-31770886

地址：上海市闵行区北松公路 700 号（近嘉闵高架元江路出口）

本文链接：https://www.shjchly.com/lrhl/4407.html